egr：エバーグリーン・リテイリング株式会社

電気のお申込み（かぞくも家計もまとめて守る保険でんき）

印刷する

下記事項をご記入の上、送信してください。
※印は必須項目です

供給エリア※

※本サービスのご提供エリア
沖縄を除く全エリア
お申込み区分※
ご契約中の電気事業者名※
(他社から乗り換える場合は必須)
電気事業者名※
(他社から乗り換える場合は必須)		 (全角 35文字以内)
電気事業者コード※
(他社から乗り換える場合は必須)		 (半角英数字 4文字)
お客さま番号・契約者番号※
(他社から乗り換える場合は必須)		 (半角英数字 30文字以内)
供給地点特定番号※
(他社から乗り換える場合は必須)
- - - - - (半角数字 22文字)

※ご使用量のお知らせ等に記載されている22桁の番号です。
検針票の画像アップロード

※ファイルサイズは10MBまでです。
※「JPEG、JPG、PNG」等のファイル形式でのアップロードをお願い致します。
ご利用開始希望日※
お支払方法※

※契約締結のお知らせ記載のIDとパスワードを使い、お客さまマイページからも変更が可能です。
代理店コード等

ご契約者さま情報をご入力ください。

ご契約者さま区分※
メールアドレス※ (半角 60文字以内)

確認用

※電気の切り替え完了後に、本保険サービスに関するご案内をEメールでお送りします。
メールアドレスのお間違いがないようにお願いします。
郵便番号※ (半角数字 7文字) 郵便番号から住所を検索

例）1040031
都道府県※
市町村区※ (全角 12文字以内)

例）中央区
市町村区（フリガナ）※ (全角カナ 12文字以内)

例）チュウオウク
住所※ (全角 18文字以内)

例）京橋
住所（フリガナ）※ (全角カナ 18文字以内)

例）キョウバシ
番地※ (全角 12文字以内)

例）二丁目２番１号
番地（フリガナ）※ (全角カナ 12文字以内)

例）２－２－１
建物名・部屋番号 (全角 85文字以内)

例）京橋エドグラン１４階
建物名・部屋番号（フリガナ） (全角カナ 85文字以内)

例）キョウバシエドグラン１４カイ
ご希望連絡先※
電話番号1区分※
電話番号1※ - - (半角数字 10桁または11桁)

例）03-1234-5678
電話番号2区分※
電話番号2※ - - (半角数字 10桁または11桁)

例）03-1234-5678
連絡が取れる時間帯

ご使用者さま情報をご入力ください。

ご使用者さま情報

※ご契約者さまとご使用者さまが異なる場合
郵便番号※ (半角数字 7文字) 郵便番号から住所を検索

例）1040031
都道府県※
市町村区※ (全角 12文字以内)

例）中央区
市町村区（フリガナ）※ (全角カナ 12文字以内)

例）チュウオウク
住所※ (全角 18文字以内)

例）京橋
住所（フリガナ）※ (全角カナ 18文字以内)

例）キョウバシ
番地※ (全角 12文字以内)

例）二丁目２番１号
番地（フリガナ）※ (全角カナ 12文字以内)

例）２－２－１
建物名・部屋番号 (全角 85文字以内)

例）京橋エドグラン１４階
建物名・部屋番号（フリガナ） (全角カナ 85文字以内)

例）キョウバシエドグラン１４カイ
電話番号区分※
電話番号※ - - (半角数字 10桁または11桁)

例）03-1234-5678

郵送先情報をご入力ください。

郵送先住所
郵便番号※ (半角数字 7文字) 郵便番号から住所を検索

例）1040031
都道府県※
市町村区※ (全角 12文字以内)

例）中央区
市町村区（フリガナ）※ (全角カナ 12文字以内)

例）チュウオウク
住所※ (全角 18文字以内)

例）京橋
住所（フリガナ）※ (全角カナ 18文字以内)

例）キョウバシ
番地※ (全角 12文字以内)

例）二丁目２番１号
番地（フリガナ）※ (全角カナ 12文字以内)

例）２－２－１
建物名・部屋番号 (全角 85文字以内)

例）京橋エドグラン１４階
建物名・部屋番号（フリガナ） (全角カナ 85文字以内)

例）キョウバシエドグラン１４カイ
電気料金のお知らせの郵送

・郵送でのお知らせを希望されない場合には、毎月のご請求金額から50円を割引いたします。
・郵送でのお知らせを希望される場合、書面発行手数料「110円／通（税込）」の手数料をご負担いただきます。
料金確定のお知らせメール配信
ＬＩＮＥ連携
外部キー
備考（300文字以内）
同意事項※
  • サービス内容を理解した上で申込をします。
  • 電気供給約款（ 本紙、 別紙 ）の記載内容について承諾します。
  • 申込みに際し、下記「不利益説明事項」を読み、内容を理解した上で申込みをします。
  • でんき申込に際し、デマンドレスポンス契約の同時申込みに同意したうえで申し込みをします。
  • 電源調達調整額において、JEPXスポット価格の変動を電気料金に一部反映することで加算・減算が行われること。JEPXスポット価格が高騰した場合は電気料金が大幅に高くなることを理解したうえで申し込みをします。(JEPXホームページ：http://www.jepx.org/index.html)
  • 申込みに際し、下記「個人情報取扱い同意書」を読み、内容に同意したうえで申込みをします。
  • 託送約款規定における需要者に関する事項を順守します。
  • 現在、暴力団員、暴力団準構成員、総会屋等の反社会的勢力には該当せず、将来にわたっても該当しません。

不利益説明事項

現在の小売契約解約時に下記に記載される事項が発生する可能性があります。

  • 契約期間中の解約に伴う違約金の発生（複数年契約などの場合）
  • 各社発行ポイントの失効
  • 継続利用割引に適用される継続利用期間の終了
  • 過去電力使用量に関する小売電気事業者への照会不可

個人情報取扱い同意書

弊社はお客さまの個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について下記のように定め、保護に努めております。

【利用目的】

1)お問い合わせに対する回答を行うため
2)資料請求に対する発送のため
3)サービス実施のため
4)弊社の商品、サービス、催し物のご案内のため
5)アンケート調査、モニター募集のため

【第三者への提供】

弊社でお預かりした個人情報を以下に該当する場合を除き、第三者へ提供することはありません。
・電力供給に当たり、お客様個人情報を電力広域的運営推進機関・一般送配電事業者への第三者提供する場合
・団体保険の被保険者となる申込者の情報を、団体保険の保険契約者として保険代理店及び保険会社へ第三者提供する場合

※なお、販売パートナー企業（販売代理店）を介したお申込みの場合、弊社は、お問い合わせ対応、特別割引その他サービスのご案内等でお客さま個人情報を共有する場合があります。

【個人情報の取扱い業務の委託】

弊社は、事業運営上、業務の一部について、委託を行うことがあります。

【個人情報提出の任意性】

お客さまが弊社に対して個人情報を提出することは任意です。ただし、個人情報を提出されない場合には、弊社からの返信や サービスを実施ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

【個人情報の開示請求について】

お客様には、貴殿の個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を要求する権利があります。詳細につきましては下記窓口までご連絡いただくか、「個人情報の取扱いについて」をご確認ください。

【個人情報お問い合わせ窓口】

エバーグリーン・リテイリング株式会社
東京都中央区京橋二丁目2番1号 京橋エドグラン14階
個人情報保護担当

【個人情報に関する責任者】

個人情報保護責任者：田中稔道